26、发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤（麻杏甘石汤）。（《伤寒论》.第63条）。

作者：蒋远东

发汗后怎么不可更行桂枝汤？麻黄汤【方证】讲：麻黄汤是纯阳之剂，是一个可一不可二的药；如果汗出不解，便当以桂枝汤代之。第44条也在讲：太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

故知本条的发汗后，不可更行桂枝汤是针对本条的汗出而喘讲的，子恒试注看出了本条的端倪，子恒试注讲：这是一个倒装句。这的确是一个倒装句，当我们把本条文重新排列后，本条文的意思就会跃然纸上，本条文的本意是：发汗后，汗出而喘，不可更行桂枝汤；身无大热，无汗而喘者，可与麻杏甘石汤。

我才学医的时候，我母亲偶感伤寒，我给开的就是麻黄汤，因种种原因，汗出热退，剧烈哮喘，当时还没有看到本条文，我怀疑此哮喘是过汗出引起的，当时用补中益气汤把喘止住的，实际上应该用本条的麻杏甘石汤治喘才是正治。

因为我见过这个病，我把本条文讲到清楚，本条的发汗后，不可更行桂枝汤是针对本条的汗出而喘讲的，汗出而喘的喘是肺热，病在手太阴肺经；桂枝汤是专为太阳中风而设的，太阳中风病在太阳，太阳主表，太阴主里。本条的意思是：病在表不可用里药，病在里不可用表药，如果发汗后，表证未解，仍然可以用表药，此论见第44条。

本条文讲的这个太阳病已经转属太阴，汗出后，身无大热是表证已解。表证已解，如果更行桂枝汤则是徒伤其表，本条文最关键的问题是：发汗后汗出而喘，这个喘迫在眉睫，是急需要解决的问题，所以，本条讲：不可更行桂枝汤。

发汗后，身无大热，无汗而喘是一个热伤肺引起的太阴病，其热在胃，其喘在肺，治疗的方法很多，我讲的就是一种，所以本条文用了一个很温和的口吻在讲：可与麻杏甘石汤而不是必须要用麻杏甘石汤主之，意思是说：用别的药也行。

麻黄杏仁甘草石膏汤（麻杏甘石汤）方：

麻黄（去节）4两、杏仁（去尖皮）50枚、甘草（炙）2两、石膏（碎、绵裹）半斤。

上四味，以水七升，先煮麻黄减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升。

麻杏甘石汤去石膏加桂枝就是麻黄汤，换句话说麻黄汤去桂枝加石膏就是麻杏甘石汤，这两个处方一加一减，用途迥异。麻黄汤是发太阳伤寒的峻剂，走的是肺胃；麻杏甘石汤是清胃热熏蒸于肺引起哮喘的，走的也是肺胃；麻黄能止咳平喘，杏仁能升能降能降肺中之逆气，石膏能清胃热，甘草能调和药性、且能补中益气，故知麻杏甘石汤能清肺热引起的哮喘。

麻杏甘石汤中的麻黄性温，味甘苦无毒，是发太阳伤寒的热药，能走肺经而散表寒。麻黄是六陈药中的一种，放的时间越长效果越好，《药性赋》讲：麻黄去节，能大发其汗，只适宜于冬季伤寒，不适宜夏暑秋燥引起的时令病。民间有“冬季（用）麻黄，夏季（用石）膏”的说法，在用的时候要先煮麻黄，减二升，去沫。雷公炮制讲，麻黄不去沫，服后令人懵（meng: 脑头昏沉）；麻黄是一味大温药、能发汗，有趣的是麻黄的根与节能敛汗。

桂枝简称桂在一些古方、包括《药性赋》中都有出现，桂枝辛甘，大热有毒，佐料里面用的官桂、肉桂与桂枝同是一个树上不同地方的皮，此皮非桂花树皮，桂树在南方才有，桂花树满大街都是。桂树是樟科树，桂花树是木樨科树，桂花树的花和皮也是药，但在《论》中没有以处方的形式出现过。桂枝是桂树的枝条，官桂是桂树枝干部分的干皮；肉桂是桂树主干部分的根皮，在用的时候都要把表皮刮掉，有人说桂皮本身就是皮，皮上岂能有皮。答曰：有。肉桂去其粗皮，名桂心。桂枝辛热，能走上焦入肺，发散风寒邪气；官桂能走中焦，入肝脾而温中；肉桂走下焦入肾，能暖宫而散寒治少腹痛。桂枝与甘草合用名桂枝甘草汤，主之过汗出引起的心下悸，见《太阳中篇》。

杏仁甘苦，性温有毒，能升能降能入肺经主喘嗽，很多书上说杏仁能宣肺。所谓宣肺当是调节肺气的升降；肺有寒的时候，杏仁能发散其寒，扩张肺部血管；肺上有热的时候，杏仁可以降肺气，杏仁这种可升可降能够调节肺气的作用即是平喘的作用。

甘草味甘无毒，能和诸药，以解百毒，还能补中益气，且能引药入胸。石膏辛甘无毒，其性大寒，是一味凉药，能清阳明胃经气分中的热，证见白虎汤。

由此可见，麻黄汤用的是辛甘苦散、大温大热的药在发汗。麻黄，桂枝、杏仁都是走表的药，走的是肺经，能在短时间内把热引到皮下。本条的汗出而喘是胃热借助药力不停地熏蒸了肺、导致肺气不宣而哮喘。麻杏甘石汤用大剂量的石膏主要是清胃热。因为，肺不是产生热量的源泉，产生热量的源泉是胃，肺之所以发热是胃热熏蒸了肺。

麻杏甘石汤用石膏把胃热降下来后，肺失去了胃热的熏蒸，肺热自然就降下来了，这就是《药性赋》讲的：石膏能清胃热和肺热。麻杏甘石汤用麻黄：一是不让肺的温度陡然而降导致肺萎；二是不让毛细血孔瞬间闭合而导致内外之气不能沟通。杏仁在这里起到了一个调节肺胃，平衡肺热和胃热这么一个作用。甘草在这里主要是引药入中，和中补气，以和药性。由此可见，麻杏甘石汤是一个通过调胃气到达清肺平喘的一个处方。

从治喘的角度看：桂枝汤加杏仁、厚朴治的是太阳表证未解引起的喘；本篇第43条讲：太阳病下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之；喘家作桂枝汤加厚朴杏子佳。本条的麻杏甘石汤是治疗肺热而喘的。葛根芩连汤是治疗阳明有热而喘的，第34条讲：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止；脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之。

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